Chi può esercitare la Medicina Manuale
Le figure della Medicina Manuale che operano sul mercato in Italia oggi
La Medicina Manuale: perchè MEDICINA

Riferimenti normativi per la disciplina degli atti terapeutici in riabilitazione.




Le figure della Medicina Manuale che operano sul mercato in Italia oggi
In tema di medicina alternativa, dall’indagine pubblicata dall’ISTAT nel 2007, sulle terapie non convenzionali in Italia, risulta che i nove milioni di italiani che nel 1999 si rivolgevano alle cosiddette medicine alternative si sono ridotti a 7,9 milioni. Ribadiamo il concetto che l’accezione di Medicina Alternativa nasconde l’obiettivo, forse, di cercare un’alternativa al Medico e alla Medicina e mal si adatta al contesto sanitario di un paese moderno come l’Italia dove la Salute e i professionisti abilitati a difenderla sono controllati dallo Stato (art 32 della Costituzione) a tutela del cittadino.

E’ più appropriato parlare di Medicine Non Convenzionali, dato che la Medicina e’ una e ogni alternativa ad essa è abusiva. Secondo l’ormai nota delibera della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e Odontoiatri del 18-05-2002 sulle Medicine e pratiche Non Convenzionali, sono riconosciute 9 discipline classificate come atti medici:
• Agopuntura
• Fitoterapia
• Medicina ayurvedica
• Medicina antroposofica
• Medicina omeopatica
• Medicina Tradizionale Cinese
• Omotossicologia
• Osteopatia
• Chiropratica

Secondo questo documento “l'esercizio delle suddette medicine e pratiche non convenzionali è da ritenersi a tutti gli effetti atto medico e pertanto tali medicine e le pratiche esercitabili sono gestibili - in quanto atto medico – esclusivamente da parte del medico chirurgo ed odontoiatra … unici attori sanitari in grado di individuare pazienti suscettibili di un beneficiale ricorso a queste medicine e pratiche, in quanto solo il medico chirurgo e l'odontoiatra sono abilitati all’atto diagnostico, …”, ed ancora “essere in questa impostazione il medico chirurgo e l'odontoiatra gli unici in grado di evitare che le medicine e le pratiche non convenzionali vengano proposte e prescritte a pazienti senza possibilità di vantaggio” (1).

La posizione chiara dell’organo che rappresenta i Medici, a garanzia del cittadino, non ha impedito la diffusione sul mercato di figure che attualmente non hanno alcun titolo per svolgere una professione sanitaria, malgrado quanto affermino e pubblicizzino sui media e in rete.
Ma allora cosa sono oggi in Italia quelle figure che si pubblicizzano come Osteopati e Chiropratici?

Secondo quanto troviamo nel sito dell’Accademia Italiana Osteopatia Tradizionale (organizzazione al di fuori dell’ambito medico e che non richiede alcun titolo sanitario per l’iscrizione): “L’OSTEOPATIA è una medicina manuale classificata tra le medicine non convenzionali. Condivide con la medicina convenzionale gran parte delle conoscenze medico-biologiche, ma utilizza un diverso sistema di valutazione del paziente, definito analisi osteopatica. Questo sistema di valutazione è differente dalle valutazioni di carattere diagnostico tipiche dell’atto medico”.
Secondo quanto affermato in un altro sito di non medici (2) addirittura “L'Osteopata è un appassionato di Anatomia, Fisiologia e Biomeccanica che aiuta i suoi pazienti a recuperare la salute mediante un attento utilizzo delle proprie mani…”, presumendo forse che per l’ordinamento vigente occuparsi di “salute”- bene tutelato dalla legge e definito giuridicamente “indisponibile” come la vita – e di pazienti, sia reso legittimo da una passione intellettuale per materie propedeutiche all’esercizio della Medicina come Professione.

Secondo l’A.I.C. (Associazione Italiana Chiropratici) l’attività del chiropratico in Italia sarebbe legittimata dalla rispondenza agli standard della Federazione Mondiale di Chiropratica (World Federation of Chiropractic – W.F.C.) ma anche loro non prendono in alcuna considerazione il possesso di un titolo abilitante italiano.

Non è in discussione il fatto che “Sono professioni sanitarie solo quelle che lo Stato italiano riconosce e che, in forza di un titolo abilitante, svolgono attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione” secondo una precisa codifica di “profili professionali”, previsti dal Ministero della Salute (3).
Secondo una proposta di codice deontologico pubblicata in rete (4), alcuni osteopati non medici si autodefiniscono “Osteopata D.O.” (dove la sigla sta per “diplomato in osteopatia”).

Si tratta di figure che allo stesso tempo ammettono di avvalersi di un “Titolo al momento attuale autoreferenziato, dal momento che l'Osteopatia è una Professione non regolamentata” e “… che se non sono abilitati all'esercizio della Professione Sanitaria perchè non in possesso di adeguati Titoli pregressi, non saranno abilitati ad effettuare diagnosi medica, terapia medica, manipolazione manu medica, tecniche invasive”.
Sempre in questo documento si afferma che “la parcella dovrà prevedere l'aggiunta dell'IVA al 20%, non trattandosi di prestazione sanitaria”.

Ancora, volendo citare una fonte di parte, riportiamo le conclusioni di un parere proveritate dello Studio Legale Corsini-Rossignoli-Tommasini in riferimento alla sentenza N. 39050/03 della Cassazione VI Sezione Penale, che afferma testualmente:
“…Adesso, pertanto, i chiropratici devono considerare necessariamente che nello stato italiano è fatta loro espressa proibizione di:
1. predisporre anamnesi;
2. formulare diagnosi mediche;
3. suggerire esami clinici e radiologici;
4. prescrivere cure mediche e trattamenti terapeutici;
5. agire direttamente su pazienti con le opportune manipolazioni senza la preventiva prescrizione del medico.”

Possiamo solo affermare, nell’interesse del cittadino, che i sedicenti osteopati o chiropratici, se non si tratta di Medici Chirurghi regolarmente iscritti all’Ordine, non sono legittimati ad alcun atto sanitario, senza entrare nel merito di un’assenza di copertura del rischio professionale e di una non detraibilità fiscale, come approfondito in altri contributi tecnici che pubblichiamo in questo sito, in altre aree (Dalla parte del cittadino).
1) www.ludo.it
2) http://www.scuoladiosteopatia.it/conoscere_osteopatia/osteopatia.asp
3) http://www.ministerodellasalute.it/professioniSanitarie/paginaInterna.jsp?id=808&menu=strumentieservizi
4) www.scuoladiosteopatia.it/servizi_scuola_di_osteopatia/codice_deontologico_osteopata.asp.
Da: Atti Convegno Satellite, Assemblea Generale SIMeMM, Venezia, 10.5.2008.
Alfredo Donatini
Presidente SIMeMM







La medicina Manuale: perché MEDICINA
di Stefano Alzeni e Marco Cappugi

La Medicina Manuale è una Disciplina Medica, i cui obiettivi sono la Diagnosi, il trattamento e la prevenzione dei cosiddetti disturbi funzionali reversibili dell’apparato locomotore.

Le “tappe obbligatorie” della Medicina Manuale
La tappa diagnostica
comprende l’esecuzione obbligatoria di due diagnosi
- una diagnosi medica convenzionale, a fine eziologico, che include anamnesi, esami clinici e paraclinici (biologici, radiografici, RMN, ecc. ):
- una diagnosi palpatoria specifica, esclusivamente manuale, a fine topografico.L
La tappa terapeutica include:

- trattamenti medici convenzionali, quali farmaci, infiltrazioni, ecc.:
- trattamenti manuali specifici, quali il trattamento dei tessuti molli, le manipolazioni vertebrali propriamente dette, ecc.
La prevenzione delle recidive è strettamente dipendente dalle conclusioni diagnostiche.


Le manipolazioni

Le manipolazioni sono manovre ortopediche precise, mobilizzazioni al limite estremo del movimento passivo di un’articolazione. Sono state proposte ed utilizzate in campo terapeutico dalla seconda metà dell’Ottocento, dalle scuole osteopatiche e chiropratiche americane e diffuse anche in Europa, spesso in maniera non codificata e su basi e per scopi talvolta fantasiosi, ma anche in grado di stimolare l’attenzione dei Medici per i risultati positivi ottenibili.


Grazie al Prof. Maigne

Dobbiamo al Prof. Maigne ed ai Suoi Allievi dell’Hotel Dieu di Parigi, l’utilizzazione delle manovre manipolative per scopi antalgici, dopo una lunga disamina clinica e sperimentale dei meccanismi che regolano la genesi del dolore di origine vertebrale. Tra i molti contributi fisiopatologici, diagnostici e clinici apportati dalla scuola del prof. Maigne, la “Regola del non dolore e del movimento contrario” è, da noi allievi, considerata la Regola d’Oro per ottenere il massimo risultato possibile dalla terapia manipolativa nei dolori di origine vertebrale. Si tratta di un contributo originale basato sul concetto che, per liberare in modo meccanico e riflesso il nervo spinale dalla compressione determinata dalla contrattura antalgica della muscolatura intervertebrale omolaterale, si debba indurre un potente riflesso inibitore della contrattura stessa mediante l’attivazione massiva dei recettori periarticolari controlaterali che scaturisce dalla Manipolazione Vertebrale. Il movimento breve e forzato dell’impulso manipolativo determina una scarica afferente ad alta frequenza che sarebbe in grado di riprogrammare i centri midollari dei riflessi miotattici (non controllabili dalla volontà del paziente per l’esiguità dalle vie extrapiramidali) che regolano il tono della muscolatura inter- e para- vertebrale. Questa teoria, suffragata dalle osservazioni cliniche, ha delle applicazioni pratiche codificate in base alle risultanze dell’esame vertebrale statico e dinamico e dell’esame segmentarlo di Maigne: semeiotica manuale semplice, precisa, inequivocabile e perfettamente ripetibile (quindi non operatore-dipendente), che permette di evidenziare la Disfunzione Dolorosa Intervertebrale Minore (DDIM) che è la sede di origine del dolore. Queste manovre semeiologiche permettono di costruire il pratico “Schema a Stella”: si evidenziano così con precisione le direzioni in cui poter imprimere l’unico movimento manipolativo utile possibile. Se l’atto manipolativo è ben condotto e preciso, si assisterà alla netta riduzione del dolore e della rigidità muscolare segmentaria, ed alla riduzione delle alterazioni tissutali correlate (SCPM). Inoltre si instaura una riprogrammazione posturale del rachide che proseguirà nei trattamenti manipolativi successivi con un risultato terapeutico duraturo.


L’esame semeiologico
Da tutto ciò consegue che un trattamento Manipolativo ben condotto non può non essere preceduto da un esame semeiologico attentamente condotto, che conduce ad un’accurata Diagnosi Medica, consentendo d’individuare le indicazioni e le controindicazioni del gesto Manipolativo da (eventualmente) somministrare da parte dello stesso Medico che pone la Diagnosi. Al giorno d’oggi, ed alla luce di quanto suesposto, non è più giustificabile demandare l’esecuzione del trattamento manipolativo del Dolore a personale non Medico, che non può porre la Diagnosi, imprescindibile dal successivo atto terapeutico. Inoltre la manipolazione non ha ragione di essere una Monoterapia; può e deve essere invece considerata qual è: un’Arma formidabile di diagnosi e terapia del Dolore nelle mani di Medici Esperti che la integrano (con pari dignità) alle altre Armi che la Medicina mette a loro disposizione.

di Stefano Dott. Alzeni e Marco Dott. Cappugi






Riferimenti normativi per la disciplina degli atti terapeutici in riabilitazione
Vi sono molti aspetti che sembrano indefiniti dai vari regolamenti e lasciano i fisioterapisti e i professionisti della salute non medici coinvolti nel team riabilitativo ad operare in situazioni di incertezza, con la possibilità di incorrere nel rischio di un esercizio abusivo della professione medica anche inconsapevolmente.

Chiariamo alcuni punti che discendono dalla dottrina medica, da principi di deontologia e sono sanciti dalla giurisprudenza attuale.

L’atto medico è prerogativa esclusiva del Medico Chirurgo, ovvero del laureato in Medicina e Chirurgia dopo il conseguimento dell’abilitazione all’esercizio professionale a seguito dell’esame di stato (un dottore in Medicina e Chirurgia, anche se laureato con 110 e lode che non abbia sostenuto e superato l’esame di stato non può esercitare la professione di Medico).

Tra gli atti medici vi sono varie e numerose procedure terapeutiche ma primariamente la diagnosi, nonché ogni atto che abbia come obiettivo la formulazione anche solo di un ipotesi diagnostica, e la prescrizione ovvero l’atto decisionale, effettuato in scienza e coscienza, in base al quale a seguito della diagnosi, il Medico, e solo lui, può prescrivere una terapia.

Si faccia bene attenzione che anche proporre come cura un qualsiasi rimedio o consigliare di propria iniziativa un qualunque gesto terapeutico senza prescrizione del Medico configura senza dubbio un esercizio abusivo della professione medica.

Illuminante è quanto riportato in una sentenza della Cassazione penale del 2003: “…in relazione alla professione medica, che si estrinseca nella capacità di individuare e diagnosticare le malattie, nel prescriverne la cura, nel somministrare i rimedi anche se diversi da quelli ordinariamente praticati…commette il reato di esercizio abusivo della professione medica … chiunque esprima giudizi diagnostici e consigli, ed appresti le cure al malato” (1)

La questione che più spesso è fonte di equivoci e di controversie nel team riabilitativo è la “manipolazione”.

Ma cosa si intende con questo termine, che fa pensare in maniera generica ed estensiva a qualsiasi attività che prevede l’uso delle mani?

La manipolazione (articolare o vertebrale) viene definita in maniera precisa da Robert Maigne come “ …una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di una o più articolazioni oltre il loro gioco fisiologico, senza superare il limite anatomico del loro movimento…” (2) anche se nel mondo anglosassone con tale terminensi tende a definire “…l’insieme delle tecniche manuali(eccetto i massaggi)che …” può essere “differenziato in manipolazione (“thrust techniques”o “low amplitude, high velocity technique”) e in mobilizzazione (“articulatory technique”). (3)

La mobilizzazione (articolare o vertebrale) invece, secondo la definizione tradizionalmente accettata è “…un movimento passivo, generalmente ripetuto che non comporta alcun movimento brusco e forzato.”(4)

In termini dottrinali la manipolazione come gesto terapeutico non può che seguire, immediatamente, una diagnosi specialistica, è un atto medico, un gesto ortopedico preciso le cui coordinate sono determinate da un esame preventivo e che si rivolge ad indicazioni ben definite, proprio per questo “ non prescrivibile” di massima, da eseguire manu medica.

I riferimenti normativi attuali tendono a confermare la linea della dottrina medica.

Si allontana solo parzialmente da questa posizione quanto espresso dal Consiglio Superiore di Sanità, che con le circolari n. 79 del 21.12.1982 (5) e n. 66 del 12.09.1984 (6) (quest’ ultima predisposta sulla base del parere reso dal Consiglio superiore di sanità in data 21.07.1983) ha consentito l’esercizio dell’attività chiropratica presso le strutture sanitarie anche da parte di chiropratici non medici con dei precisi limiti, cioè un’attività di mera esecuzione di terapia solo dopo prescrizione e sotto diretto controllo del medico.

Secondo una circolare diffusa in data 17/09/2007 del Dipartimento Qualità – Direzione Generale risorse umane e professioni sanitarie (DGRUPS) del Ministero della Salute lo stesso Consiglio Superiore di Sanità, ha espresso un proprio parere il 22.01.1997 secondo cui “… le pratiche “innovative e/o alternative” possono eventualmente essere eseguite solo da chi abbia l’abilitazione all’esercizio della medicina in quanto, essendo in possesso di strumenti interpretativi, sarà in grado di valutarne gli effetti assumendosi nel contempo la responsabilità sia penale che civile”. (7)

L’ impostazione della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri in questa materia si è dimostrata vicina a quella del governo e si è espressa con la Delibera di Terni del 18.05.02 in cui si afferma che: “…L'esercizio delle medicine e pratiche non convenzionali è da ritenersi a tutti gli effetti atto medico e pertanto si ritiene:
- essere le medicine(non convenzionali, ndr) esercitabili e le pratiche gestibili - in quanto atto medico esclusivamente da parte del medico chirurgo ed odontoiatra in pazienti suscettibili di trarne vantaggio dopo un’adeguata informazione e l’acquisizione di esplicito consenso consapevole;
- essere il medico chirurgo e l'odontoiatra gli unici attori sanitari in grado di individuare pazienti suscettibili di un beneficiale ricorso a queste medicine e pratiche, in quanto solo il medico chirurgo e l'odontoiatra sono abilitati all’atto diagnostico, che consente la corretta discriminazione fra utilità e vantaggio del ricorso consapevole a trattamenti non convenzionali…” (8)

In riferimento al quesito che può sorgere relativamente a quale sia l’eventuale competenza in termini di attività manuale del fisioterapista bisogna chiedersi più propriamente quali atti siano concessi senza incorrere in un esercizio abusivo di professione.

Rispondiamo citando ancora l’ultima circolare in materia del DGRUPS :”… Sotto il profilo strettamente giuridico, al momento, non essendo ancora stata emanata la normativa che istituisce la figura professionale del Chiropratico, questa attività, anche se svolta in una struttura autorizzata, va ricondotta alla responsabilità della Direzione sanitaria e deve essere affidata ad un medico specialista in fisiatria o in ortopedia, nonché deve essere esercitata con le strutture ed il personale previsto dalla citata circolare n. 66…” (7)

In conclusione quindi, posto comunque che l’eventuale possibilità di eseguire un trattamento manipolativo come attuazione di una prescrizione e sotto diretto controllo medico si pone solo per il chiropratico, alla figura professionale del fisioterapista non è concesso alcun atto manipolativo (vertebrale o articolare) secondo quella che è la definizione di manipolazione accettata in letteratura.

Certamente le tecniche non forzate come la mobilizzazione, stiramento e massaggio competono alla professione del Fisioterapista ma comunque solo e soltanto dopo diagnosi e prescrizione medica

A questo proposito è interessante citare la sentenza n. 27978 del 09/07/2008 della Cassazione Penale - Sezione IV, che conferma una precedente sentenza con la quale “…S.C. (fisioterapista n.d.r.) era stata dichiarata colpevole del delitto di lesioni colpose in danno di R.N. (art. 590 e 583 c.p.), e condannata alla pena di Euro 200,00 di multa, oltre al risarcimento dei danni, da liquidarsi in separata sede. Le lesioni sono state individuate nello stiramento delle radici cervicali C7-C8, a seguito di un trattamento fisioterapico, e cioè la nota "trazione" cervicale, effettuato presso il centro X., e, secondo la prospettazione dell'accusa, erano derivate da un trattamento distrattivo prolungato e massimale, contrariamente alla corretta pratica che prevede uno stiramento graduale (e alla prescrizione di “cauta trazione” n.d.r.) (9)

In sintesi quindi, nel caso suesposto, anche l’aver eseguito un trattamento da parte del fisioterapista con una modalità tecnica dettata da iniziativa personale, senza rispettare letteralmente la prescrizione, secondo il giudice ha portato ad una condanna, anche se non per abuso di professione medica.
Riteniamo quindi si possa concludere che in nessun caso sia concesso al terapista praticare manipolazioni (sensu strictu) nemmeno su prescrizione medica perché non è previsto nel suo profilo professionale, come non lo è ad esempio praticare una iniezione endovenosa, mentre sono nella sua competenza la massoterapia nelle sue diverse forme, la mobilizzazione e gli stiramenti da eseguirsi però solo dopo precisa prescrizione medica che consigliamo al fisioterapista di controllare invitando il medico prescrittore a dettagliarla qualora - e i casi purtroppo sono frequenti - fosse stata redatta in maniera generica e aspecifica, seguendola poi alla lettera nell’esecuzione del trattamento, come ingiunge anche la suprema corte.

Bibliografia
1-Cass. Penale – Sezione sesta  – Sent. 10 aprile - 21 luglio 2003, n. 30590

2- G.N. Valobra- Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione, Vol. 2, Cap. 48, R.Gatto, G. Rovere UTET, Torino ,2000, pg 767

3- G.N. Valobra Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione.. Vol. 2, Cap. 39 La Medicina Manuale, R. Gatto, UTET, Torino 2008, pg. 734

4-R. Maigne. Medicina Manuale. Diagnosi e trattamento delle patologie di origine vertebrale.Ed. italiana a cura di Pierangelo Astegiano, Guido Brugnoni e Renato Gatto, UTET , Torino 1996 pg 173.

5- Circolare n. 79 del 21.12.1982 Consiglio Superiore di Sanità

6- Circolare n. 66 del 12.09.1984 Consiglio Superiore di Sanità

7 Circolare del Dipartimento Qualità – Direzione Generale risorse umane e professioni sanitarie (DGRUPS) del Ministero della Salute de17/09/2007

8- Consiglio Nazionale della FNOMCeO- Delibera sulle MNC- Terni, 18/05/2002

9- Sentenza n. 27978 del 09/07/2008 della Cassazione Penale - Sezione IV.

Alfredo Donatini
Presidente SIMeMM