Dalla parte del cittadino
Prodotto consigliato per le patologie osteoarticolari

Indicazioni, controindicazioni e rischi in Medicina Manuale
Quali garanzie assicurative ha un paziente dopo incidenti da trattamento manipolativo vertebrale?
Copertura del Rischio nelle professioni sanitarie
Rimborsabilità delle prestazioni



Pharma Nord - BioAttivo Glucosamina+Condroitina
Prodotto consigliato per le patologie osteoarticolari

Il medico manuale specialista in osteopatia usa prodotti di vario genere per curare e prevenire i problemi osteoarticolari, oltre alla manipolazione stessa. Ormai la scelta di prodotti validi è molto ampia e non è compito facile - nemmeno per un professionista - scegliere il prodotto in grado di combinare efficacia, convenienza e qualità.

SIMeMM, dopo aver testato un'ampia gamma di prodotti è finalmente giunto ad una scelta da poter consigliare ai pazienti affetti da patologie osteoarticolari:
BioAttivo Glucosamina+Condroitina (dosaggio 3 compresse/die) ha evidenziato un riscontro molto positivo nei pazienti in termini di miglioramento della mobilità delle articolazioni e riduzione del dolore. La scelta è stata effettuata applicando e valutando alcuni parametri come la composizione (500 mg glucosamina solfato + 400 condroitina solfato), costo giornaliero della terapia (1 € al giorno), modalità e qualità di produzione (GMP), compliance (facile da deglutire), tollerabilità (nessun disturbo gastrointestinale, sconsigliato solo a chi soffre di allergia ai crostacei).
La valutazione globale ha evidenziato che BioAttivo Glucosamina+Condroitina è superiore rispetto ad altri prodotti della stessa categoria - e per questo sono convinto che sia la scelta migliore da consigliare per le patologie osteoarticolari.
Per informazioni più approfondite sul prodotto: BioAttivo Glucosamina+Condroitina
Alfredo Donatini - Presidente SIMeMM
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Indicazioni, controindicazioni e rischi in Medicina Manuale
di Modolo Marco

La medicina manuale contempla nel proprio armamentario terapeutico una grande varietà di procedure che possono essere applicate sia a livello dei tessuti molli (cute, muscoli, tendini), delle articolazioni e della colonna vertebrale. Tra queste tecniche, una delle più efficaci e caratterizzanti è la “manipolazione con impulso”. A prescindere dalla tecnica ciò che risulta fondamentale per evitare le potenziali complicanze è una corretta diagnosi.

Come qualsiasi altro trattamento anche quello manipolativo presenta indicazioni e controindicazioni. Queste ultime vanno rigorosamente ricercate per poter evitare di nuocere al paziente (in campo medico è sempre imperativo l’aforisma ippocratico: “primum non nocere”).

Così si presterà attenzione all’età del paziente, all’acuità o cronicità del disturbo, alle eventuali malattie associate, ai trattamenti in corso o già eseguiti, alle caratteristiche dei disturbi riferiti.

Il Medico attento e giudizioso saprà cogliere tutte le informazioni che gli permetteranno di porre in modo oculato la giusta indicazione al trattamento manipolativo e riconoscere altresì rischi potenziali che dovrebbero invitare a particolare prudenza. Sarà così, ad esempio, nei confronti della paziente anziana con dolore dorsale e dorso curvo, ove la probabile patologia osteoporotica controindica l’applicazione di forze eccessive a livello del rachide dorso-lombare, o nel maschio anziano dove la possibilità di un processo neoplastico metastatico a carico della colonna va sempre considerata, anche se per fortuna si tratta di evenienza rara.

La tecnica manipolativa non può e non deve prescindere da una corretta valutazione medica, pena l’aumento del rischio per il paziente di incorrere in danni, talora anche gravi.

Ma qual è la probabilità di un incidente in seguito ad una manipolazione? Dalla letteratura internazionale emerge che il rischio di un danno grave è pari a 2 casi su un milione di manovre eseguite. Presso il servizio ospedaliero di Medicina Vertebrale dell’Hotel Dieu di Parigi, Centro Universitario dove si insegna e si applica sistematicamente la medicina manuale da parte di medici specialisti, su circa 200.000 manipolazioni eseguite in 25 anni non è mai stato registrato un incidente serio o grave (Maigne 1989).

Uno studio rigoroso ha evidenziato l’ aggravamento dei sintomi in un caso su 40.000 ed una complicanza grave in un caso su 400.000. La maggior parte delle complicanze è rapresentata da danni di carattere vascolare e/o neurologico, soprattutto quando il segmento interessato dalla manovra è quello cervicale. I soggetti maggiormente a rischio per un trauma dell’arteria vertebrale del collo sono quelli di sesso femminile, nella fascia di età tra i 30-45 anni, soprattutto se fumatrici o che fanno uso di contraccettivi orali. Il tasso di mortalità per questi incidenti (si ricorda: 2 casi su milioni di manipolazioni del collo) si avvicina al 22% e quello di grave invalidità al 75-80% (Dvorak 1985). Si ribadisce comunque che queste evenienze sono eccezionali e si sono registrate in particolare quando elementari regole di prudenza venivano disattese e quando le manovre venivano eseguite da personale non medico!

Sempre a livello cervicale particolare attenzione e cautela deve essere prestata alla possibilità di una frattura preestistente e non nota della seconda vertebra cervicale (del dente dell’epistrofeo). Per tale motivo è sempre prudente, quando ve ne sia il fondato sospetto (es. storia di recente trauma cervicale, paziente affetto da artrite reumatoide), richiedere una radiografia particolare del collo (proiezione trans-orale) per il dente dell’epistrofeo o una TAC.

Alcuni autori considerano la presenza di un’ernia discale lombare una controindicazione assoluta alla manipolazione. Questo è senz’altro vero nel caso di una condizione acuta (sciatica), per il rischio di peggiorare la situazione o addirittura provocare seri danni neurologici.

In situazioni croniche, invece, e con l’osservanza di una adeguata applicazione tecnica, non si sono registrati problemi particolari, data anche la frequenza con cui le ernie discali si trovano in soggetti completamente asintomatici (Greenman 2001).

Vi sono poi effetti collaterali cosiddetti postmanipolativi, che possono comparire nelle prime 24-48 ore dopo la manovra e che sono generalmente di lieve entità ed a risoluzione spontanea.

Si tratta di un modesto indolenzimento del tratto vertebrale trattato, mal di testa, senso di stanchezza, vertigine e nausea. Uno studio su 1000 pazienti sottoposti a più di 4700 trattamenti ha identificato dei fattori predittivi per alcuni dei più comuni effetti avversi (Senstad 1996). Si è riscontrato che quando viene manipolata la sola colonna toracica più pazienti riportano effetti collaterali rispetto a quando vengono manipolati gli altri segmenti vertebrali. La cefalea era l’effetto più comune dopo manipolazione del tratto cervicale e toracico. E’ stato anche osservato che le reazioni avverse aumentavano quando il numero di segmenti spinali trattati passava da uno a tre. I soggetti più giovani (27-46 anni) avevano maggiore probabilità di riportare effetti collaterali minori rispetto ai pazienti più anziani (47-67 anni). Le donne avevano reazioni avverse più frequentemente degli uomini e soprattutto dopo la prima seduta.

A causa di queste osservazioni si conclude che si dovrebbe limitare il trattamento ad un solo segmento vertebrale nella prima seduta, soprattutto nelle giovani donne. Non va comunque dimenticato che l’85% di queste reazioni avverse sono lievi o moderate e che nel 74% sono temporanee, scomparendo spontaneamente entro 24 ore (Senstad 1996).

E’ doveroso sottolineare che le manipolazioni con impulso rappresentano uno strumento terapeutico prezioso ed efficace, che richiedono tuttavia una accurata diagnosi (conseguente ad una valutazione che può essere solo del Medico esperto) prima della loro applicazione ed una precisa competenza tecnica durante la loro esecuzione, ciò a garanzia e tutela della salute del paziente

BIBLIOGRAFIA:

1) Maigne R: Medicina Manuale. Diagnosi e trattamento delle patologie di origine vertebrale. Ed UTET 1989.

2) Dvorak J, Orelli F: How dangerous is manipulation to the cervical spine? Manual Medicine 1985; 2:1-4.

3) Greenman P: Principi di Medicina Manuale. Ed Futura 2001.

4) Senstad O, Leboeuf-Yde C, Borchgrevink C: Predictors of side effects to spinal manipulation thrapy. J Manipulative Physiolog Ther 1996; 19:441-445.

Dott. Marco Modolo

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Quali garanzie assicurative ha un paziente dopo incidenti da trattamento manipolativo vertebrale?
di Alfredo Donatini

E’ importante affrontare il caso in cui, a seguito di un trattamento manipolativo vertebrale, il paziente malauguratamente incorra in incidenti (che secondo la letteratura scientifica, benché molto rari, possono essere gravissimi) mettendoci dalla parte del Cittadino danneggiato: quali garanzie può dare chi pratica un’ attività al di fuori della professione medica?

Va considerato che secondo la letteratura scientifica sul totale degli incidenti documentati a seguito del trattamento manipolativo del rachide cervicale (che sono i più importanti per la gravità dell’evento e le lesioni conseguenti) il 96% degli eventi è occorso dopo trattamenti praticati da non medici, e un 4% a seguito di trattamenti manipolativi Manu Medica.

Il medico che incorre in un incidente è normalmente coperto da assicurazione professionale per danni contro terzi (anche se l’Italia e la Grecia sono gli unici paesi europei dove tale copertura assicurativa non è obbligatoria per l’esercizio professionale della Medicina), ma il Medico è anche l’unico che “può” essere assicurato.

Pressoché tutte le compagnie assicurative specializzate in copertura del rischio professionale stipulano polizze solo con professionisti iscritti ad un Ordine Professionale.

Citiamo a questo titolo un parere espresso già qualche anno fa al nostro Presidente dalla Dott.ssa Bassi Bernuzzi, Amministratore delegato della compagnia ASSITA Assicurazioni:

“…quale società specializzata da oltre vent'anni nei rischi professionali di diverse categorie di liberi professionisti e quali consulenti di varie associazioni di categoria, comunichiamo di non aver MAI ASSICURATO soggetti CHE NON SIANO ISCRITTI ALL' ALBO PROFESSIONALE DEI MEDICI E ODONTOIATRI.

Per cui paramedici come fisioterapisti,tecnici di radiologia, odontotecnici, tecnici di laboratorio, massaggiatori ed infermieri non fanno assolutamente parte, né lo faranno, della nostra clientela.

Se uno dei suddetti soggetti dovesse operare per conto di un medico nostro assicurato, a condizione che quest' ultimo emetta direttamente al cliente la parcella della prestazione, la nostra polizza ne risponde semprechè il contratto assicuri l'attività svolta anche dal paramedico e quest' ultimo abbia ovviamente titolo per svolgerla.

Esemplifichiamo precisando che il Medico Dentista non potrà assicurare le prestazioni del fisioterapista, ma solo quelle dell'odontotecnico in quanto collaboratore dello Studio Medico.”

Peraltro anche anche nel sito del RICHARD'S OSTEOPATHIC RESEARCH INSTITUTE si afferma

“In Francia e nei territori di oltremare, tutti gli studenti e tutti gli osteopati diplomati del RICHARD'S OSTEOPATHIC RESEARCH INSTITUTE (R.O.R.I.) beneficiano di un'assicurazione di responsabilità civile professionale " LONGUEVILLE-AXA" in qualità di professionisti della salute.

Rimane comunque difficile pretendere di assicurare la responsabilità civile professionale di un terapeuta per atti medici o paramedici che non sono giuridicamente codificati, autorizzati o proibiti in Italia.

Tuttavia, sappia che rimango in contatto con la direzione di AXA- assicurazioni per stabilire una polizza di responsabilità civile professionale per gli studenti italiani e per i diplomati italiani del RICHARD'S OSTEOPATHIC RESEARCH INSTITUTE (R.O.R.I.) aspettando che una legge italiana legalizzi il titolo di osteopata per i non medici.”

Tuttavia, beneficiare di un'assicurazione di responsabilità civile professionale, per esercitare l'osteopatia, come lo ha fatto il ROI con AXA- assicurazioni solamente per i suoi studenti, senza essere certi di poter ottenere una copertura adeguata in caso di sinistro, non presenterebbe nessun interesse. Bisogna quindi essere certi che, giuridicamente, questa assicurazione non sia in contraddizione con la legislazione italiana attuale; poiché per adesso l'osteopatia, da un punto di vista giuridico, non esiste in Italia. “ (http://www.aops.fr/accueil_italien.html.)

E’ auspicabile che ogni cittadino sia al corrente di questi aspetti che riguardano la sua sicurezza quando mette la sua salute “nelle mani “ di un operatore (in senso letterale).E’ chiaro che, anche nella circostanza in cui la diligenza dell’agire medico, in scienza e coscienza, dopo avere messo in opera ogni capacità del Medico al fine di agire in sicurezza non sia stata sufficiente ad evitare un incidente e che la sua tempestività nel porre rimedio all’ evento avverso non abbia potuto evitare un esito, solo in ambito medico il paziente ha la possibilità di vedere risarcito il danno subito da una copertura assicurativa.

Al di fuori della Medicina, oggi in Italia, la possibilità di un risarcimento assicurativo in caso di danno, appare remota!

Dott. Alfredo Donatini

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Copertura del Rischio nelle professioni sanitarie

In questa sezione dell’area dedicata alla tutela del cittadino presentiamo una serie di interventi relativi alla copertura in caso di danni a seguito di prestazioni sanitarie.

Rischio Professionale: l'importanza dell'iscrizione ad un Ordine

Copertura del Rischio Professionale nelle Professioni non mediche



Rischio Professionale: l'importanza dell'iscrizione ad un Ordine
I rischi professionali sono stati studiati, elaborati e sviluppati partendo dal concetto di colpa professionale, fonte di risarcimento danni in favore del cliente/paziente ed ai danni del professionista.

Al riguardo, le norme giuridiche di riferimento a monte del concetto di responsabilità professionale si rinvengono:

a) nel codice penale, all’art. 43, da cui si estrapola la nozione di “colpa professionale” definita come ignoranza (mancanza di conoscenza scientifica), imprudenza (agire senza determinate cautele consigliate dall’arte), imperizia (difetto di pratica delle regole tecniche), inosservanza di leggi e regolamenti;

b) nel codice civile, all’art. 2236, a mente del quale “se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciali difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni se non in caso di dolo o colpa grave”.

Ovviamente, nel corso degli anni, abbiamo assistito ad una notevole elaborazione dottrinale e giurisprudenziale del concetto di colpa professionale. Di conseguenza, le polizze di responsabilità civile professionale presenti sul mercato ed elaborate da quelle Compagnie che si sono particolarmente specializzate nel relativo ramo dei rischi professionali, rappresentano una risposta esauriente e completa alle attuali esigenze del professionista ed ai rischi cui lo stesso è esposto nell’esercizio della sua attività professionale.

L’assicurazione di R.C. professionale viene prestata per la professione dichiarata e per la relativa qualifica assunta dall’assicurato.

Conseguentemente, laddove la legge richieda l’iscrizione all’albo specifico di categoria, la qualifica richiamata in polizza si acquista solo con l’iscrizione a detto albo e si perde temporaneamente in caso di sospensione e permanentemente in caso di cancellazione.

L’efficacia dell’assicurazione, quindi, segue la sorte della sussistenza di detta qualifica professionale per cui, indipendentemente da altre possibili cause di decadenza della garanzia, la medesima non opera in mancanza di iscrizione all’albo, si sospende o cessa in concomitanza con gli analoghi provvedimenti di sospensione o cancellazione emanati dai consigli dell’Ordine, cui il professionista appartiene.

L’iscrizione ad un albo professionale, legislativamente riconosciuto e regolamentato, rappresenta un’enorme garanzia – nei rapporti assicurativi - dal punto di vista del professionista, del professionista/assicurato e dal punto di vista del cliente/paziente. Di conseguenza, rappresenta un elemento rilevante anche per l’assicuratore.

Ed invero, innanzitutto l’iscrizione all’albo professionale configura un atto amministrativo di accertamento costitutivo dello status del professionista medesimo, con i diritti ed i doveri ad esso inerenti, con specifiche delimitazioni degli ambiti di competenza e delle conseguenti responsabilità.

Gli effetti di tale regolamentazione sono importantissimi:

a) per il singolo professionista, specie nei rapporti (nonché nelle eventuali controversie) che presuppongono detta iscrizione. Il professionista ha ben chiari gli ambiti di liceità del proprio intervento nonché le responsabilità correlate a detto intervento;

b) per il professionista nella sua qualità di assicurato giacché gli consente una preventiva individuazione dell’oggetto della garanzia e gli conferisce la certezza che tale garanzia opererà in tutti i casi concreti che possano vedere coinvolta la sua responsabilità di professionista. E’ evidente che nelle clausole generali di un contratto di responsabilità civile generale non è possibile elencare in modo esaustivo (ma solo a titolo esemplificativo) tutte le ipotesi di responsabilità professionale, ovvero tutti i casi in cui il professionista incorra in responsabilità e sia coperto dall’assicurazione. Conseguentemente, nelle condizioni generali di contratto e più precisamente nelle clausole dedicate alla specificazione dell’oggetto della garanzia, si specifica che “l’assicurazione è prestata per la responsabilità civile derivante all’assicurato nell’esercizio della attività professionale, in quanto iscritto al relativo Albo”. In tal modo, tutto ciò che il professionista, in quanto iscritto all’albo è legittimato a fare, è coperto dalla polizza di R.C. che viene in tal modo, attraverso il rimando all’albo professionale di appartenenza, a ricomprendere la copertura di tutte le conseguenze di danni provocati a terzi nell’esercizio di tutte le attività di cui la legge consente l’espletamento ad una specifica categoria professionale. E’ poi evidente, con specifico riferimento alla categoria medica, che ai fini della copertura assicurativa rileva altresì l’attività dichiarata in polizza, sulla cui base è stato calcolato il relativo premio. A titolo esemplificativo: se il medico dichiara in polizza di svolgere l’attività di dermatologo, la copertura viene prestata per tale attività. Laddove, poi, dovesse essere abilitato a svolgere anche l’attività di odontoiatra, è evidente che detta attività non è ricompressa in garanzia se non oggetto di specifica estensione;

c) per il cliente/paziente. Pur non essendo allo stato ancora entrata in vigore la legge istitutiva dell’assicurazione obbligatoria per i professionisti e non essendoci alcuna azione diretta da parte dei clienti/pazienti nei confronti dei professionisti, è evidente come per il paziente/cliente danneggiato dall’attività del professionista, costituisca un’enorme garanzia la esistenza di una copertura assicurativa idonea a risarcire i danni, specie quelli di rilevante entità. La certezza della copertura per il riferimento all’albo professionale valevole per il professionista, in tal modo si riflette in certezza di ottenimento del risarcimento dovuto anche per il cliente/paziente.

Dal punto di vista dell’assicuratore, poi, è evidente come l’esatta individuazione delle competenze e delle responsabilità che deriva dall’iscrizione del professionista ad uno specifico albo, permette a detto assicuratore di poter effettuare un’esatta delimitazione del rischio assicurato, di effettuare una corretta valutazione del premio in ragione della copertura concessa, di offrire all’assicurato le garanzie che gli occorrono, di potere affrontare consapevolmente i rischi relativi ai contenziosi in materia di responsabilità professionale, di dover sopportare esclusivamente gli oneri derivanti dall’esercizio di un’attività lecita (non operando la copertura assicurativa per le attività non legittimamente svolte dal professionista), di avere la garanzia che il professionista assicurato è stato valutato idoneo a svolgere l’attività professionale nelle competenti sedi e con le forme previste dalla legge.

Per tutte le ragioni sopra svolte, ASSITA, che si è sempre occupata di rischi professionali, sin dalla sua costituzione, ha sempre operato la scelta di assicurare esclusivamente professionisti iscritti ad un albo specificatamente regolamentato dalla legge.

In tal modo non ha mai corso il rischio di offrire ai propri assicurati una garanzia assicurativa che, al verificarsi del sinistro, avrebbe potuto non operare giacché erano incerti o comunque labili i confini di liceità dell’attività svolta dal professionista.

Dott. Daniela Bassi Bernuzzi
Amministratore Delegato ASSITA Assicurazioni

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Copertura del Rischio Professionale nelle Professioni non mediche

Non tutte le polizze di responsabilità civile professionali sono uguali giacché non sono uguali i rischi connessi all’esercizio dell’una o dell’altra attività professionale.

Il problema relativo alla copertura del rischio professionale nelle professioni non mediche è rilavante e delicato, specie con riferimento a quelle attività che pur essendo rivolte in senso ampio alla cura della salute del paziente, non sono annoverate a norma di legge tra le professioni mediche. Ciò fa sì che l’ambito di legittimità degli interventi effettuati da esercenti attività non ritenute mediche non sia scevro da dubbi ed incertezze che inevitabilmente si riflettono sulla copertura assicurativa risultando difficile fornire garanzie di copertura assicurativa in caso di sinistro.

Il rischio è assistere alla stipula di polizze che coprano, ad esempio, l’attività dell’osteopata, figura che attualmente non è riconosciuta quale attività sanitaria nel nostro ordinamento, salvo poi, in caso di sinistro, sollevare eccezioni contrattuali di inoperatività della polizza, basate sulla illiceità della attività svolta.

In questo modo ci avviciniamo all’ulteriore profilo, relativo ai limiti della copertura del rischio professionale, in presenza di esercizio abusivo della professione medica.

E’ necessario porre l’accento sull’ipotesi in cui il medico indirizzi il paziente verso le figure professionali non riconosciute in ambito medico oppure sia coadiuvato nella propria attività da tali figure. In tal caso, la copertura assicurativa non opera giacché, per le ragioni evidenziate, tali fattispecie non sono oggetto di garanzia.

La copertura del rischio professionale ed esercizio abusivo della professione medica è un’ipotesi o realta’?

Sull’argomento, occorre evidenziare come, poiché l’esercizio abusivo della professione medica è vietato dal nostro ordinamento giuridico dall’art. 348 del codice penale, non è neppure astrattamente configurabile la copertura assicurativa del rischio di responsabilità civile in capo ad un esercente di attività medica abusiva.

Qualora ad esempio un odontotecnico stipulasse una polizza di responsabilità civile per l’odontoiatra, per garantirsi dai rischi connessi allo svolgimento della propria attività, la stessa, oltre al fatto che sarebbe nulla per contrarietà a norme imperative di legge, in caso di sinistro non potrebbe operare, anche perché saremmo sempre in presenza di fattispecie dolose e come tali non coperte da assicurazione.

Nella realtà le situazioni che più spesso si verificano non sono situazioni limite bensì quelle nelle quali il professionista va oltre il limite dell’attività che potrebbe legittimamente fare.

Pensiamo ad esempio al geometra che redige un progetto con strutture aventi caratteristiche tecniche tali da esulare dalle proprie competenze. In tal caso, il professionista si vedrà certamente eccepire la inoperatività della copertura assicurativa per avere svolto un’attività che esulava dalle proprie competenze.

Risvolti risarcitori per il paziente/cliente in caso di danno da esercizio abusivo della professione medica.

A seguito di esercizio abusivo della professione medica, abbiamo due diverse figure di “danneggiati” dal reato:

• la pubblica amministrazione, titolare del bene tutelato costituito dall’interesse generale a che determinate attività richiedenti specifiche competenze professionali o tecniche siano esercitate solamente da persone abilitate in base a titoli e procedure regolamentate dalla pubblica amministrazione;

• il soggetto privato (paziente/cliente) che si sia avvalso senza colpa delle prestazioni rese dall’esercente abusivo della professione medica.

Il paziente tuttavia con riferimento al risarcimento danni che gli spetta, potrà contare solo sul patrimonio dell’esercente la professione medica abusiva, giacché per le ragioni anzidette la copertura assicurativa – anche laddove esistente – nel caso concreto non opererà.

Sono dunque evidenti i rischi cui si espone il paziente che si affida, consapevole o meno a chi esercita abusivamente la professione medica.

Dott.Daniela Bassi Bernuzzi
Amministratore Delegato ASSITA Assicurazioni

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Rimborsabilità delle prestazioni

Deducibilità e vantaggi fiscali delle prestazioni di Medicina Manuale: le diverse figure sul mercato

In questa sezione dell’area dedicata alla difesa del cittadino illustriamo quali sono i vantaggi e gli svantaggi delle prestazioni Mediche a confronto con le pratiche in ambito non medico, presentando alcuni interventi tecnici.

È assodato che l’approccio alla cura della persona per valutarne una sofferenza fisica o psicologica e proporre rimedi o una terapia configura l'esercizio della professione medica che diventa abusivo se chi lo espleta è una figura non medica, reato penale secondo l’art 348 Codice Penale (sentenza Cass. Penale – Sezione sesta – Sent. 10 aprile - 21 luglio 2003, n. 30590), quando non si tratti di prestazioni rivolte alla sfera estetica, igienica in senso lato, o alla sfera dell’assistenza.

Vi sono però altri aspetti che non vengono spesso chiariti come la non deducibilità fiscale delle pratiche alternative effettuate da operatori non medici visto che, secondo quanto affermano ormai pubblicamente anche alcune associazioni che riuniscono questi esercenti non sanitari: “… Per l’"Osteopata D.O." non abilitato alla Diagnosi medica la parcella dovrà prevedere l'aggiunta dell'IVA al 20%, non trattandosi di prestazione sanitaria…” (Proposta per Codice Deontologico dell'Osteopata D.O. Fondazione L.U.Me.N.Oli.S., R.A.P. – U.N.O. Registro Autoreferenziato dei Professionisti - Unione Nazionale per l'Osteopatia, Scuola di Osteopatia C.R.O.M.O.N.)

"Il Regime Fiscale delle prestazioni sanitarie"



Il Regime Fiscale delle prestazioni sanitarie

Vi sono due aspetti del trattamento fiscale delle prestazioni mediche e sanitarie, secondo l’attuale normativa tributaria italiana: l’imponibilità delle prestazioni ai fini dell’IVA e la deducibilità delle stesse ai fini dei redditi.

IVA

Per ragioni storiche e di politica sociale talune prestazioni godono di un trattamento di “favore”, cioè l’esenzione dall’Iva.

L’articolo 10, Dpr 633/72, al numero 18, infatti, prevede l’esenzione per le prestazioni mediche che sono dirette alla diagnosi, alla cura e alla guarigione di malattie e di problemi di salute (ivi compresi i trattamenti eo esami medici aventi natura di prevenzione), rese nell’ambito delle professioni mediche e di alcune professioni paramediche.

Tale disposizione deve essere letta tenendo conto del combinato disposto del R.D. 27 luglio 1934, n. 1265 ove si individua che la prestazione medica o paramedica in esenzione dall’IVA è quella resa (per i primi) dai soggetti sottoposti a vigilanza ex art. 99, e da quanto successivamente statuito dal Decreto Interministeriale 17 maggio 2002 che individua le professioni paramediche che effettuano prestazioni esenti e che non comprende i chiropratici.

Diventa necessario prima di tutto identificare, nell’ambito delle professioni sanitarie, quelle che presentano i requisiti che le qualificano per l’esenzione da quelle imponibili, secondo quanto riportato dalla Circ. Agenzia Entrate 28 gennaio 2005, n. 4/E, che fornisce una mappa dettagliata, anche se non esaustiva, delle prestazioni mediche non sottoposte ad IVA.

Segnatamente questi professionisti sono:

• Medici, anche operanti nell’ambito della sicurezza sui luoghi di lavoro, ex art. 6, comma 10, L. n. 133/1999;

• Esercenti una professione sanitaria o un’arte ausiliaria delle professioni sanitarie indicate nell’art. 99, R.D. n. 1265/1934;

• Odontoiatri, ex L. n. 409/1985;

• Biologi;

• Psicologi;

• Operatori abilitati all’esercizio delle professioni elencate nel Decreto del Ministero della Sanità 29 marzo 2001, quando eseguono una prestazione sanitaria prevista dai decreti ministeriali che individuano i rispettivi profili (*):

1. Esercenti le professioni sanitarie infermieristiche e la professione sanitaria ostetrica (infermieri, ostetriche/i, infermieri pediatrici);

2. Esercenti le professioni sanitarie riabilitative (podologi, fisioterapisti, logopedisti, ortottisti-assistenti di oftalmologia, terapisti della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva, tecnici della riabilitazione psichiatrica, terapisti occupazionali, educatori professionali);

3. Esercenti le professioni tecnico sanitarie (tecnici audiometristi, tecnici sanitari di laboratorio biomedica, tecnici sanitari di radiologia medica, tecnici di neurofisiopatologia, tecnici ortopedici, tecnici audioprotesisti, tecnici della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare, igienisti dentali, dietisti);

4. Esercenti le professioni tecniche della prevenzione (tecnici della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro, assistenti sanitari).

(*) N.B.: per quest’ultimi le prestazioni rese sono esenti da IVA solo se svolte su prescrizione medica e all’interno di strutture sanitarie.

In particolare sul punto merita di essere richiamata, anche se per taluni aspetti datata, la Risoluzione Ministeriale 233/E/97 in cui il Ministero delle Finanze ha ritenuto che «le prestazioni di chiroterapia e fisiokinesiterapia rientrano tra quelle che hanno diretto rapporto con l’esercizio delle professioni sanitarie e, pertanto, sempreché le stesse siano rese da un medico, rientrano nel regime di esenzione del tributo». La risoluzione continua chiarendo che «rese» non significa «materialmente eseguite», ma, per poter beneficiare dell’esenzione Iva, è necessario che la prestazione venga effettuata sotto la direzione e il controllo medico, ossia nell’ambito di una struttura sanitaria diretta da un medico.

La prassi dell’Agenzia delle Entrate sembra essere assolutamente univoca nel ritenere esenti da IVA le prestazioni di chiropratica (o chiroterapia) rese sotto la direzione tecnico-sanitaria di un medico.

Considera, al contrario, imponibili le prestazioni rese direttamente dai chiropratici o chiroterapisti, nei propri ambulatori privati o presso il domicilio del paziente proprio perché qui manca il requisito fondamentale della direzione medica, che invece è presente in un centro o in un’altra struttura sanitaria.

A corollario di quanto detto, senza voler approfondire il profilo penale, si ritiene che – allo stato attuale della legislazione nazionale – le prestazioni odontoiatriche e, più in generale, quelle per cure mediche e paramediche rese nell’esercizio di professioni ed arti sanitarie sottoposte a vigilanza ex art. 99, R.D. n. 1265/1934, se sono svolte in modo abusivo e, quindi, senza il possesso dei requisiti professionali abilitativi prescritti, sono imponibili ai fini IVA, dal momento che in tale evenienza, non è più applicabile il dettato dell’art. 10, n. 18, D.P.R. n. 633/1972.



IRPEF

La deducibilità

Come anticipato in apertura, il secondo aspetto è quello relativo alla deducibilità delle cosiddette. “spese mediche”.

La disposizione deve essere ricercata nel disposto dell’articolo 15 comma 1 lettera c (ex art.13bis) del T.U.I.R. che recita: “Dall'imposta lorda si detrae un importo pari al 19 per cento dei seguenti oneri sostenuti dal contribuente, se non deducibili nella determinazione dei singoli redditi che concorrono a formare il reddito complessivo…….omissis….

c) le spese sanitarie, per la parte che eccede lire 250 mila. Dette spese sono costituite esclusivamente dalle spese mediche e di assistenza specifica, diverse da quelle indicate nell'articolo 10, comma 1, lettera b), e dalle spese chirurgiche, per prestazioni specialistiche e per protesi dentarie e sanitarie in genere. Le spese riguardanti i mezzi necessari all'accompagnamento, alla deambulazione, alla locomozione e al sollevamento e per sussidi tecnici e informatici rivolti a facilitare l'autosufficienza e le possibilità di integrazione dei soggetti di cui all'articolo 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, si assumono integralmente.……..”

Per spese di assistenza specifica previste dalla c), comma 1,dell'articolo 15, si intendono i compensi erogati a personale paramedico abilitato (infermieri professionali), ovvero a personale autorizzato ad effettuare prestazioni sanitarie specialistiche (ad esempio: prelievi ai fini di analisi, applicazioni con apparecchiature elettromedicali, esercizio di attività riabilitativa) (cfr. Cir. n. 207 del 2000). Più in generale, se le prestazioni sanitarie sono rese da soggetti diversi dai medici, la detrazione e' ammissibile solo a condizione che le prestazioni stesse, oltre ad essere collegate alla cura di una patologia, siano rese da personale abilitato dalle autorità competenti in materia sanitaria.

Alcune note.

Negli ultimi anni l’Agenzia delle Entrate, investita del problema relativo alle nuove figure di operatori, ha chiarito:

“La figura del chiropratico, non ha ancora trovato riconoscimento nel nostro ordinamento, ne' per tale figura e' stato istituito un apposito albo. Tuttavia il Ministero della Sanità, con circolare n. 66 del 12 settembre 1984, ha precisato che le prestazioni chiroterapiche possono essere prestate presso idonee strutture debitamente autorizzate, la cui direzione sia affidata ad un medico specialista in fisiatria o in ortopedia.

Quindi, le spese per prestazioni chiropratiche, purché prescritte da un medico, possono rientrare tra le spese sanitarie detraibili, come chiarito con la circolare n. 14 del 1981, a condizione che siano eseguite in centri all'uopo autorizzati e sotto la responsabilità tecnica di uno specialista. (Agenzia delle Entrate, DIREZIONE CENTRALE NORMATIVA E CONTENZIOSO, Circolare del 18/05/2006 n. 17).

Alla luce di quanto riportato la documentazione necessaria per fruire della detrazione non potrà che essere costituita da:

a) fattura della struttura autorizzata ad eseguire attività di chiroprassi,

b) prescrizione del medico,

diversamente devono essere ritenute non detraibili.

(Dagli Atti del Convengo Satellite, Assemblea Generale dei Soci – 10 maggio 2008 – Venezia)

Federico Schiavoni
Dottore Commercialista e Revisore Contabile in Venezia
federico.schiavoni@cndc.it

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